Evolução da Captação Miocárdica de 18F-FDG em Paciente com Diagnóstico de Cardiotoxicidade / Progression of Myocardial 18F-FDG Uptake in a Patient with Cardiotoxicity

Resumo O objetivo deste relato é mostrar a evolução da cardiotoxicidade (CTX) por quimioterápicos em paciente com linfoma por exames de imagens, destacando a importância da captação miocárdica de flúor-18 fluordeoxiglicose (18F-FDG) pela tomografia por emissão de pósitrons, acoplada à tomografia computadorizada (PET/CT). Feminino, 43 anos, com linfoma uterino, submetida a histerectomia, três esquemas de quimioterapia (QT), sucessivamente, e radioterapia. Apresentou episódios de insuficiência cardíaca aguda dois anos após QT. Ecocardiograma mostrou redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Análise retrospectiva do 18F-FDG PET/CT observou elevação da captação miocárdica em todos os exames durante o seguimento oncológico. Apesar da remissão oncológica, a paciente desenvolveu IC com FEVE reduzida. Durante a QT, ocorreu aumento difuso e significativo da captação miocárdica de 18F-FDG, que precedeu a queda do desempenho cardíaco, e pareceu refletir alterações metabólicas nos cardiomiócitos relacionadas à CTX. A análise da captação miocárdica de 18F-FDG modificaria o desfecho cardiológico da paciente? Esse questionamento é relevante, visto que outros pacientes podem se beneficiar desse método como marcador precoce de CTX. Os exames de imagem são imprescindíveis no acompanhamento de pacientes com risco de CTX. O ecocardiograma permanece como principal auxílio diagnóstico, porém o 18F-FDG PET/CT pode estar surgindo como uma poderosa ferramenta para um diagnóstico mais precoce dessa condição clínica.

Abstract The objective of this case report was to present the progression of chemotherapy-induced cardiotoxicity in a patient with lymphoma, highlighting the importance of myocardial fluor-18-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) uptake by positron emission tomography coupled with computed tomography (PET/CT). 43-year-old female patient with uterine lymphoma, who underwent hysterectomy followed by three chemotherapy regimens and radiotherapy. The patient had episodes of acute heart failure two years after chemotherapy. Echocardiogram revealed a reduction in left ventricular ejection fraction (LVEF). A retrospective analysis of 18F-FDG PET/CT showed an increase in myocardial uptake in all tests performed during oncologic treatment. Despite disease remission, the patient developed heart failure with reduced LVEF. During chemotherapy, there was a diffuse, significant increase in myocardial 18F-FDG uptake, which preceded the decrease in myocardial performance and seemed to reflect metabolic changes in cardiomyocytes, related to cardiotoxicity. Would an analysis of myocardial 18F-FDG uptake yield a different cardiac outcome in this patient? This question is relevant, considering that other patients may benefit from the use of PET as an early marker of cardiotoxicity. Imaging tests are essential in the follow-up of patients at risk of cardiotoxicity. Although echocardiography remains the main imaging test in the diagnosis of cardiotoxicity, 18F-FDG PET/CT may be a powerful tool for the early diagnosis of this condition.

Perfil de liberación de biomarcadores miocárdicos en pacientes con enfermedades hemato-oncológicas que reciben trasplante de progenitores hematopoyéticos / Profile or myocardial biomarkers release in patients with hemato-oncological diseases who receive hematopoietic stem cell transplantation / Perfil de liberação de biomarcadores miocárdicos em pacientes com doenças hemato-oncológicas que recebem transplante de células-tronco hematopoéticas

Introducción: las enfermedades cardiovasculares (CV) son la primera causa de muerte en quienes sobreviven al cáncer. Aunque el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) se asocia con grados variables de cardiotoxicidad, estas complicaciones han sido escasamente caracterizadas. Objetivo: analizar el perfil de liberación de biomarcadores miocárdicos como potenciales indicadores subclínicos de cardiotoxicidad en pacientes sometidos a TPH. Material y método: estudio descriptivo, analítico, prospectivo transversal y unicéntrico, reclutando pacientes derivados a la policlínica de cardio-oncología, con indicación de TPH en octubre de 2018-marzo de 2020. Se realizaron controles clínicos, ECG, bioquímicos (troponina I TnI y péptido natriurético del tipo BBNP) e imagenológicos según algoritmo de seguimiento. Las variables discretas se presentan como n (%) y las continuas mediante media ± DE o mediana RIQ. Los valores evolutivos de biomarcadores séricos se compararon mediante test de Friedman. La fracciónde eyección del VI (FEVI) basal se comparó con la de los 3 meses del TPH mediante test de Wilcoxon. Resultados: se incluyeron 19 pacientes, 37% mujeres, de 43,8 ± 15,7 años. No se detectaron modificaciones significativas de la FEVI en los controles evolutivos. En ningún caso se observó aumento de la TnI. Los valores de BNP aumentaron en 6 pacientes (32%), con diferencias significativas al mes postrasplante (basal: 13,6 1;6,1-30,9 vs. primer mes: 38,9 16,3-120,0 pg/ml, p = 0,036); con una mayor elevación en aquellos pacientes que recibieron antimetabolitos vs. otros fármacos (basal: 13,6 1;6,1-30,9 vs. al primer mes: 67,0 ;21,3-174,9 pg/ml, p = 0,039). El aumento de BNP no se asoció con el riesgo CV. Conclusión: la liberación de BNP posterior al TPH es un fenómeno frecuente (32% de los pacientes), alcanza un máximo al mes, independientemente de la FEVI. El subgrupo de pacientes que recibió antimetabolitos presentó una mayor liberación precoz de BNP.

Introduction: cardiovascular (CV) diseases are the leading cause of death in those who survive cancer. Although hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is associated with diverse grades of cardiotoxicity, these complications have been poorly characterized. Objective: to analyze the release profile of myocardial biomarkers as a potential subclinical marker of cardiotoxicity in patients undergoing HSCT. Material and method: descriptive, analytical, prospective, cross-sectional, single-center study, recruiting patients referred to the cardio-oncology polyclinic, with indication for HSCT in October 2018-March 2020. Clinical, ECG, biochemical and imaging controls were performed according to the algorithm of follow-up. The evolutionary values of serum biomarkers were compared using the Friedman test. Baseline LVEF was compared with that of 3 months after HSCT using the Wilcoxon test. Results: 19 patients were included, 37% women, aged 43.8 ± 15.7 years. No changes in LVEF were detected. In no case was an increase in TnI observed. BNP values increased in 6 patients (32%), with significant differences one month after transplantation (baseline: 13.6 ;6.1-30.9 vs. first month: 38.9 ;16.3-120.0, p = 0.036), detecting a greater elevation in those patients who received antimetabolites vs. other rugs (baseline: 13.6 ;6.1-30.9 vs. at the first month: 67.0 21.3-174.0, p = 0.039). The increase in BNP was not associated with CV risk. Conclusion: BNP release after HSCT is frequent (32% of our patients), reaching a maximum at one month, regardless of LVEF. The subgroup of patients who received antimetabolites had a greater early release of BNP.

Introdução: as doenças cardiovasculares (CV) são a principal causa de morte em pessoas que sobrevivem ao câncer. Embora o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) esteja associado à diverso grado de cardiotoxicidade, essas complicações têm sido mal caracterizadas. Objetivo: analisar o perfil de liberação de biomarcadores miocárdicos como potenciais marcadores subclínicos de cardiotoxicidade em pacientes submetidos ao TCTH. Material e método: estudo descritivo, analítico, prospectivo, transversal, unicéntrico, com recrutamento de pacientes encaminhados à policlínica de cardio-oncologia, com indicação de TCTH de outubro de 2018 a março de 2020. Foram realizados controles clínicos, eletrocardiográficos, bioquímicos e de imagem de acordo com o algoritmo de acompanhamento. Os valores evolutivos dos biomarcadores séricos foram comparados pelo teste de Friedman. A FEVE basal foi comparada com a de 3 meses após o TCTH usando o teste de Wilcoxon. Resultados: foram incluídos 19 pacientes, 37% mulheres, com idade de 43,8 ± 15,7 anos. Nenhuma mudança na LVEF foi detectada. Em nenhum caso foi observado um aumento de TnI. Os valores de BNP aumentaram um mês após o transplante (linha de base: 13,6 6,1-30,9; vs. primeiro mês: 38,9 16,3-120,0, p = 0,036), se detectou uma maior elevação nos pacientes que receberam antimetabólitos vs. outros medicamentos (linha de base: 13,6 ;6,1-30,9; vs. no primeiro mês: 67,0 ;21,3-174,0;, p = 0,039). O aumento do BNP não foi associado ao risco CV. Conclusão: a liberação do BNP após o TCTH é frequente (32% de nossos pacientes), podendo chegar a no máximo um mês, independente da FEVE. O subgrupo de pacientes que recebeu antimetabólitos apresentou maior liberação precoce de BNP.

Valor Diagnóstico de Parâmetros Tridimensionais de Strain de Imagem de Speckle Tracking para Detecção de Disfunção Cardíaca Relacionada à Quimioterapia do Câncer: Uma Metanálise / Diagnostic Value of Three-Dimensional Speckle Tracking Imaging Strain Parameters for Detection of Cancer Chemotherapy-Related Cardiac Dysfunction: A Meta-Analysis

Resumo Fundamento Agentes quimioterápicos (por exemplo, antraciclinas, trastuzumabe) comumente usados para o tratamento de tumores malignos demonstraram ter efeitos cardiotóxicos, que estão associados a um prognóstico ruim. A ecocardiografia tridimensional tem sido usada para prever a disfunção cardíaca induzida pela quimioterapia do câncer. Objetivos Avaliação do desempenho diagnóstico de parâmetros de strain, área global de strain (AGS), strain longitudinal (SLG), strain circunferencial (SCG) e strain radial (SRG) por metanálise. Métodos Estudos relevantes foram pesquisados nas bases de dados Embase, PubMed e Web of Science. A análise estatística foi realizada usando Stata 12. O resumo da curva característica operacional do receptor, sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva (RVP), razão de verossimilhança negativa (RVN), e o correspondente intervalo de confiança de 95% para os quatro parâmetros de strain foram combinados. P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Nove estudos envolvendo 650 participantes foram incluídos. AGS e SLG mostraram vantagens diagnósticas significativas sobre SCG e SRG. Para AGS, a sensibilidade foi de 0,85 (0,70, 0,93) e a especificidade foi de 0,82 (0,78, 0,86) com RVP de 4,76 (3,55, 6,39) e RVN de 0,18 (0,09, 0,39) e uma área sob a curva (AUC) de 0,85 (0,82, 0,88). Para SLG, a sensibilidade foi de 0,81 (0,74, 0,86) e a especificidade foi de 0,81 (0,68, 0,90) com RVP de 4,35 (2,42, 7,80) e RVN de 0,23 (0,17, 0,33) e uma AUC de 0,85 (0,82, 0,88).OGCS mostrou uma sensibilidade de 0,63 e uma especificidade de 0,79 com uma AUC de 0,77.O SRG mostrou uma sensibilidade de 0,74e uma especificidade de 0,66 com umAUC de 0,73. Conclusão Parâmetros 3D-STI de strain AGS e SLG mostraram bom desempenho na detecção precoce de disfunção cardíaca em pacientes com tumores recebendo quimioterapia.

Abstract Background Chemotherapeutic agents (e.g., anthracyclines, trastuzumab) commonly used for treating malignant tumors have been demonstrated to have cardiotoxic effects, which is associated with poor prognosis. Three-dimensional echocardiography has been used to predict cancer chemotherapy-induced cardiac dysfunction. Objectives Evaluation of the diagnostic performance of strain parameters, global area strain (GAS), longitudinal strain (GLS), circumferential strain (GCS), and radial strain (GRS) by meta-analysis. Methods Relevant studies were searched from the Embase, PubMed, and Web of Science databases. Statistical analysis was performed using Stata 12. The summary receiver operating characteristic curve, sensitivity, specificity, positive likelihood ratio (PLR), negative likelihood ratio (NLR), and corresponding 95% confidence interval for the four strain parameters were pooled. P<0.05 was considered statistically significant. Results Nine studies involving 650 participants were included. GAS and GLS showed significant diagnostic advantages over GCS and GRS. For GAS, the sensitivity was 0.85 (0.70, 0.93) and specificity was 0.82(0.78, 0.86) with PLR of 4.76 (3.55, 6.39) and NLR of 0.18 (0.09, 0.39) and an area under the curve (AUC) of 0.85 (0.82, 0.88). For GLS, the sensitivity was 0.81 (0.74, 0.86) and specificity was 0.81(0.68, 0.90) with PLR of 4.35(2.42, 7.80) and NLR of 0.23 (0.17, 0.33) and an AUC of 0.85 (0.82, 0.88). The GCS showed a sensitivity of 0.63 and a specificity of 0.79 with an AUC of 0.77. The GRS showed a sensitivity of 0.74 and a specificity of 0.66 with an AUC of 0.73. Conclusion 3D-STI strain parameters GAS and GLS showed good performance in detecting early cardiac dysfunction in patients with tumors receiving chemotherapy.

Rastreamento, Diagnóstico e Manejo da Fibrilação Atrial em Pacientes com Câncer: Evidências Atuais e Perspectivas Futuras / Screening, Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation in Cancer Patients: Current Evidence and Future Perspectives

Resumo A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum na população geral, tendo uma alta carga de morbimortalidade, e isso também é válido para pacientes com câncer. A associação entre FA e câncer vai ainda mais longe, com alguns estudos sugerindo que a FA pode ser um marcador de câncer oculto. Há, no entanto, uma notável escassez de dados sobre os desafios específicos do manejo da FA em pacientes com câncer. O reconhecimento e o manejo imediatos da FA nesta população especial podem diminuir a morbidade relacionada à arritmia e ter um importante benefício prognóstico. Esta revisão se concentrará nos desafios atuais de diagnóstico e manejo da FA em pacientes com câncer, com ênfase especial nas estratégias e dispositivos de rastreamento da FA e na terapia de anticoagulação com anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) para prevenção tromboembólica nesses pacientes. Alguns insights sobre as perspectivas futuras para a prevenção, diagnóstico e tratamento da FA nesta população especial também serão abordados.

Abstract Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population, carrying a high morbimortality burden, and this also holds true in cancer patients. The association between AF and cancer goes even further, with some studies suggesting that AF can be a marker of occult cancer. There is, however, a remarkable paucity of data concerning specific challenges of AF management in cancer patients. AF prompt recognition and management in this special population can lessen the arrhythmia-related morbidity and have an important prognostic benefit. This review will focus on current AF diagnosis and management challenges in cancer patients, with special emphasis on AF screening strategies and devices, and anticoagulation therapy with non-vitamin K antagonist oral anti-coagulants (NOACs) for thromboembolic prevention in these patients. Some insights concerning future perspectives for AF prevention, diagnosis, and treatment in this special population will also be addressed.

Factores de riesgo de cardiotoxicidad precoz por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama / Risk factors for early cardiotoxicity due to chemotherapy in patients with breast cancer / Fatores de risco para cardiotoxicidade precoce por quimioterapia em pacientes com câncer de mama

RESUMEN Introducción: la quimioterapia triplica el riesgo de toxicidad miocárdica. Junto con las segundas neoplasias, es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes con cáncer de mama con larga supervivencia. Objetivo: identificar los factores de riesgo de cardiotoxicidad precoz por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama Métodos: se realizó un estudio longitudinal prospectivo de cohorte única, con 224 pacientes portadoras de cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia seguidas en consulta de cardio-oncologíade la policlínica de especialidades del Hospital Provincial General "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma, Cuba, en el periodo comprendido entre 15 de enero de 2019 a 23 marzo de 2021. Los predictores independientes de cardiotoxicidad se obtuvieron usando regresión logística multivariable. Resultados: la prevalencia de cardiotoxicidad fue de 19,2 % con edad media de 60,4 años, desviación estándar 12,7; hipertensión arterial, dislipidemia y otros marcadores de riesgo para enfermedades cardiovasculares como diabetes mellitus (riesgo relativo 2,8), cardiopatía hipertensiva (riesgo relativo 7,8), hipertrofia ventricular izquierda (riesgo relativo 3,3)y grasa epicárdica mayor de 6 mm, fueron variables relacionadas significativamente al riesgo de cardiotoxicidad. Conclusiones: cardiopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular izquierda, diabetes mellitus, edad igual o mayor de 65 años y dislipidemia, incrementaron el riesgo de aparición de cardiotoxicidad y se relacionaron significativamente con ella, por tanto, resultaron ser factores de riesgo con influencia independiente sobre la cardiotoxicidad. Los resultados obtenidos nos permiten proyectar estudios de predicción de desarrollo y reversibilidad de cardiotoxicidad en pacientes de alto riesgo que reciban tratamientos cardioprotectores.

ABSTRACT Introduction: chemotherapy triples the risk of myocardial toxicity. Along with second neoplasms, it is the most frequent cause of mortality in long-surviving breast cancer patients. Objective: to identify the risk factors for early cardiotoxicity due to chemotherapy in patients with breast cancer. Methods: a prospective longitudinal study of a single cohort was carried out, with 224 patients with breast cancer undergoing chemotherapy treatment followed up in the cardio-oncology consultation of the specialties polyclinic at the General Provincial Hospital "Carlos Manuel de Céspedes." Bayamo. Granma, Cuba in the period from January 15, 2019 to March 23, 2021. Independent predictors of cardiotoxicity were obtained using multivariate logistic regression. Results: the prevalence of cardiotoxicity was 19.2% with a mean age of 60.4 years, standard deviation 12.7; arterial hypertension, dyslipidemia and other risk markers for cardiovascular diseases such as diabetes mellitus (relative risk 2.8), hypertensive heart disease (relative risk 7.8), left ventricular hypertrophy (relative risk 3.3) and epicardial fat greater than 6 mm, were variables significantly related to the risk of cardiotoxicity. Conclusions: hypertensive heart disease left ventricular hypertrophy, Diabetes Mellitus, age ≥65 years and dyslipidemia increased the risk of cardiotoxicity and were significantly related to it, therefore, they turned out to be risk factors with independent influence on cardiotoxicity. The results obtained allow us to plan studies to predict the development and reversibility of cardiotoxicity in high-risk patients receiving cardioprotective treatments.

RESUMO Introdução: a quimioterapia triplica o risco de toxicidade miocárdica. Juntamente com as segundas neoplasias, é a causa mais frequente de mortalidade em pacientes com câncer de mama de longa sobrevida. Objetivo: identificar os fatores de risco para cardiotoxicidade precoce por quimioterapia em pacientes com câncer de mama. Métodos: foi realizado um estudo longitudinal prospectivo de coorte única, com 224 pacientes com câncer de mama em tratamento com quimioterapia acompanhadas na consulta de cardio-oncologia da policlínica de especialidades do Hospital Geral Provincial "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma, Cuba, no período de 15 de janeiro de 2019 a 23 de março de 2021. Os preditores independentes de cardiotoxicidade foram obtidos por meio de regressão logística multivariada. Resultados: a prevalência de cardiotoxicidade foi de 19,2% com média de idade de 60,4 anos, desvio padrão de 12,7; hipertensão arterial, dislipidemia e outros marcadores de risco para doenças cardiovasculares como diabetes mellitus (risco relativo 2,8), cardiopatia hipertensiva (risco relativo 7,8), hipertrofia ventricular esquerda (risco relativo 3,3) e gordura epicárdica maior que 6 mm, foram variáveis ​​significativamente relacionadas ao risco de cardiotoxicidade. Conclusões: cardiopatia hipertensiva, hipertrofia ventricular esquerda, diabetes mellitus, idade ≥65 anos e dislipidemia aumentaram o risco de cardiotoxicidade e estiveram significativamente relacionados a ela, portanto, revelaram-se fatores de risco com influencia independente na cardiotoxicidade. Os resultados obtidos permitem planejar estudos para prever o desenvolvimento e a reversibilidade da cardiotoxicidade em pacientes de alto risco recebendo tratamentos cardioprotetores.

Reabilitação em pacientes onco-hematológicos pediátricos e sua relação com a cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia / Rehabilitation in pediatric oncohematologicalpatients and its relationship to chemotherapy-induced cardiotoxicity

Objetivo: Apresentar os efeitos da reabilitação em pacientes onco-hematológicos pediátricos e analisar se os protocolos de reabilitação interferem na cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura integrativa utilizando os descritores: "câncer", "child", "cardiotoxicity", "rehabilitation" e "exercise training". As seguintes bases de dados foram utilizadas: Scientific Eletronic Library (Scielo), National Library of Medicine (Pubmed), Biblioteca Virtual em Saúde (Medline) eSpringer Nature (Springer Link). Foram definidos como critério de inclusão, artigos publicados entre os anos de 2008 a 2020. Foram excluídos os artigos de cânceres exclusivamente não hematológicos. Resultados: Foram selecionados 10 artigos e verificou-se que o exercício físico aplicado em cânceres hematológicos em crianças é benéfico no que tange aos efeitos colaterais das doenças e do tratamento. Apresentou efeitos positivos na capacidade funcional muscular e cardiorrespiratória; melhora da sensação de fadiga e qualidade de vida; e ganhos na aptidão física, composição corporal e saúde óssea. Conclusão: A implementação de programas de exercícios são eficazes e fazem um diferencial na manutenção e melhora da qualidade de vida dos pacientes oncológicos infantis. São necessários mais estudos na área de reabilitação em onco-hematologia pediátrica, sobretudo relacionada às complicações resultantes da cardiotoxicidade.

Cardiotoxicidad por antraciclinas en supervivientes de cáncer durante la infancia / Cardiotoxicidade das antraciclinas em sobreviventes de câncer na infância / Anthracycline cardiotoxicity in childhood cancer survivors

Introducción: a nivel mundial, cada año cerca de 300.000 niños entre 0 y 19 años son diagnosticados con cáncer. El porcentaje de supervivientes va en aumento, llegando a 80% en países desarrollados y 60% en América Latina. Sin embargo, la expectativa y la calidad de vida de estas personas pueden verse comprometidas ante el desarrollo de cardiotoxicidad, un efecto adverso asociado al uso de algunos agentes antineoplásicos, como los antracíclicos. Objetivo: resaltar los aspectos clínicos relevantes para la prevención, detección oportuna, tratamiento y seguimiento de la cardiotoxicidad secundaria a la administración de antraciclinas durante la infancia. Síntesis de contenido: reflexión teórica que presenta consideraciones clínicas relevantes para guiar las acciones de enfermería y del equipo multidisciplinario en la atención y el cuidado de la salud cardiovascular de los supervivientes de cáncer a cualquier edad. Es importante destacar que en población pediátrica la única estrategia efectiva de prevención primaria para cardiotoxicidad por antraciclinas es la administración de dexrazoxano, mientras que la prevención secundaria debe incluir detección oportuna, control y seguimiento de las alteraciones de la función cardíaca y de los factores de riesgo cardiovascular. Por su parte, la prevención terciaria se centra en el control de la enfermedad y el manejo farmacológico. Conclusiones: no existe un tratamiento estándar para la cardiotoxicidad inducida por quimioterapia o radioterapia, siendo el objetivo principal de este tipo de tratamientos prevenir o retrasar la remodelación del ventrículo izquierdo. Todos los supervivientes requieren seguimiento vitalicio y búsqueda activa de signos de cardiotoxicidad, siendo fundamental la acción conjunta de diferentes profesionales y la consolidación de los servicios de cardio-oncología.

Introdução: em todo o mundo, a cada ano cerca de 300.000 pessoas entre 0 e 19 anos de idade são diagnosticadas com câncer. A porcentagem de sobreviventes aumentou e atingiu a cifra de 80% nos países desenvolvidos e 60% na América Latina; no entanto, a expectativa e a qualidade de vida podem ser comprometidas devido ao desenvolvimento de cardiotoxicidade, um efeito adverso associado ao uso de alguns agentes antineoplásicos, como os antracíclicos. Objetivo: destacar os aspectos clínicos relevantes para a prevenção, a detecção oportuna, o tratamento e o monitoramento da cardiotoxicidade secundária à administração de antraciclinas na infância. Síntese de conteúdo: reflexão teórica que apresenta as considerações clínicas relevantes para orientar as ações da enfermagem e da equipe multiprofissional na assistência e no cuidado à saúde cardiovascular do sobrevivente de qualquer idade. É importante observar que, na população pediátrica, a única estratégia eficaz de prevenção primária da cardiotoxicidade das antraciclinas é a administração de dexrazoxano; enquanto a prevenção secundária deve incluir a detecção oportuna, o controle e o acompanhamento de alterações da função cardíaca e dos fatores de risco cardiovascular; a prevenção terciária se concentra no controle da doença e no manejo farmacológico. Conclusões: não existe um tratamento-padrão para a cardiotoxicidade induzida por quimioterapia ou radioterapia, seu principal objetivo é prevenir ou retardar a remodelação ventricular esquerda. Todos os sobreviventes necessitaram de acompanhamento vitalício e busca ativa de sinais de cardiotoxicidade, sendo essencial a ação conjunta de diferentes profissionais e a consolidação dos serviços de cardio-oncologia.

Introduction: Every year, nearly 300,000 children aged 0 to 19 are diagnosed with cancer worldwide. The percentage of survivors has increased significantly, reaching 80% in developed countries and 60% in Latin America. However, the life expectancy and quality of life of these individuals can be severely compromised in the face of the development of cardiotoxicity, an adverse effect associated with the use of antineoplastic agents such as anthracyclics. Objective: To highlight relevant clinical aspects for the prevention, timely detection, treatment and follow-up of cardiotoxicity secondary to the administration of anthracyclines during childhood. Content synthesis: Theoretical reflection that presents relevant clinical considerations to guide the actions of nursing professionals and the interdisciplinary teams in charge of providing cardiovascular health care to cancer survivors at any age. We emphasize that the only effective primary prevention strategy for anthracycline cardiotoxicity in the pediatric population is the administration of dexrazoxane, while secondary prevention should include timely detection, control, and follow-up of cardiac function alterations and cardiovascular risk factors, and tertiary prevention must be focused on disease control and pharmacological management. Conclusions: There is no standard treatment for chemotherapy or radiotherapy-in-duced cardiotoxicity, and the main objective of current treatment methods is to prevent, or delay, left ventricular remodeling. All survivors require life-long monitoring and an active search for signs of cardiotoxicity, where the joint action of different professionals and the consolidation of cardio-oncology services becomes essential.

Aumento de Captação Cardíaca de 18F-FDG Induzida por Quimioterapia em Pacientes com Linfoma: Um Marcador Precoce de Cardiotoxicidade? / Chemotherapy-induced Cardiac18F-FDG Uptake in Patients with Lymphoma: An Early Metabolic Index of Cardiotoxicity?

Resumo Fundamento Ainda não está estabelecido se a captação de fluorodesoxiglicose no miocárdio ocorre exclusivamente por características fisiológicas ou se representa um desarranjo metabólico causado pela quimioterapia. Objetivo Investigar os efeitos da quimioterapia no coração dos pacientes com linfoma por tomografia por emissão de pósitrons associada a tomografia computadorizada (PET/CT) com 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glicose (18F-FDG PET/CT) antes, durante e/ou após a quimioterapia. Métodos Setenta pacientes com linfoma submetidos a 18F-FDG PET/CT foram retrospectivamente analisados. O nível de significância foi de 5%. A captação de 18F-FDG foi avaliada por três medidas: captação máxima no ventrículo esquerdo ( standardized uptake value , SUV max), razão SUV cardíaco / aorta e SUV cardíaco / SUV no fígado. Também foram comparados peso corporal, glicemia de jejum, tempo pós-injeção e dose administrada de 18F-FDG entre os exames. Resultados A idade média foi de 50,4 ± 20,1 anos e 50% dos pacientes eram mulheres. A análise foi realizada em dois grupos - PET/CT basal vs. intermediário e PET/CT basal vs pós-terapia. Não houve diferença significativa entre as variáveis clínicas e do protocolo dos exames entre os diferentes momentos avaliados. Nós observamos um aumento na SUV máxima no ventrículo esquerdo de 3,5±1,9 (basal) para 5,6±4,0 (intermediário), p=0,01, e de 4,0±2,2 (basal) para 6,1±4,2 (pós-terapia), p<0,001. Uma porcentagem de aumento ≥30% na SUV máxima no ventrículo esquerdo ocorreu em mais da metade da amostra. O aumento da SUV cardíaca foi acompanhado por um aumento na razão SUV máxima no ventrículo esquerdo / SUV máxima na aorta e SUV média no ventrículo esquerdo /SUV média no fígado. Conclusão O estudo mostrou um aumento evidente na captação cardíaca de 18F-FDG em pacientes com linfoma, durante e após quimioterapia. A literatura corrobora com esses achados e sugere que a 18F-FDG PET/CT pode ser um exame de imagem sensível e confiável para detectar sinais metabólicos precoces de cardiotoxicidade.

Abstract Background It is uncertain whether myocardial fluorodeoxyglucose uptake occurs solely due to physiological features or if it represents a metabolic disarrangement under chemotherapy. Objective To investigate the chemotherapy effects on the heart of patients with lymphoma by positron emission tomography associated with computed tomography scans (PET/CT) with 2-deoxy-2[18F] fluoro-D-glucose (18F-FDG PET/CT) before, during and/or after chemotherapy. Methods Seventy patients with lymphoma submitted to18F-FDG PET/CT were retrospectively analyzed. The level of significance was 5%.18F-FDG cardiac uptake was assessed by three measurements: left ventricular maximum standardized uptake value (SUVmax), heart to blood pool (aorta) ratio, and heart to liver ratio in all the exams. Body weight, fasting blood sugar, post-injection time, and the injected dose of18F-FDG between the scans were also compared. Results Mean age was 50.4 ± 20.1 years and 50% was female. The analysis was carried out in two groups: baseline vs. interim PET/CT, and baseline vs. post-therapy PET/CT. There was no significant difference in clinical variables or protocol scans variables. We observed an increase in left ventricular (LV) SUVmax from 3.5±1.9 (baseline) to 5.6±4.0 (interim), p=0.01, and from 4.0±2.2 (baseline) to 6.1±4.2 (post-therapy), p<0.001. A percentage increase ≥30% of LV SUVmax occurred in more than half of the sample. The rise of cardiac SUV was accompanied by an increase in LV SUVmax/Aorta SUVmax and LV SUVmean/Liver SUVmean ratios. Conclusion This study showed a clear increase in cardiac18F-FDG uptake in patients with lymphoma during and/or after chemotherapy. The literature corroborates with these findings and suggests that18F-FDG PET/CT is a sensitive and reliable imaging exam to detect early metabolic signs of cardiotoxicity.

Strain longitudinal global como preditor de cardiotoxicidade induzida por quimioterapia / Global longitudinal strain as predictor of chemotherapy-induced cardiotoxicity

Fundamento: A cardiotoxicidade induzida por quimioterapia (CiC) é uma complicação importante entre os pacientes que recebem antraciclinas. Biomarcadores e parâmetros de imagem têm sido estudados por sua capacidade de identificar pacientes com risco de desenvolver essa complicação. O strain longitudinal global do ventrículo esquerdo (SLG-VE) tem sido descrito como um parâmetro sensível para detectar disfunção sistólica, mesmo na presença de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada. Objetivo: avaliar o papel do SLG-VE como preditor de CiC. Métodos: O presente estudo consiste em uma análise post-hoc do estudo CECCY (Carvedilol for Prevention of ChemotherapyRelated Cardiotoxicity [Carvedilol para Prevenção da Cardiotoxicidade Relacionada à Quimioterapia]), que avaliou a prevenção primária de cardiotoxicidade com carvedilol durante quimioterapia com doxorrubicina em uma população com câncer de mama. Definiu-se cardiotoxicidade como uma redução >10% na FEVE. O SLG-VE foi obtido antes da quimioterapia em pacientes sem doença cardiovascular prévia ou anormalidades no ecocardiograma. Resultados: Trinta e um pacientes submetidos a estudo ecocardiográfico completo incluindo avaliação de SLG-VE antes da quimioterapia foram incluídos nesta análise. Um SLG-VE absoluto <16,9% antes da quimioterapia mostrou 100% de sensibilidade e 73% de especificidade para predizer cardiotoxicidade (AUC=0,85; IC 95% 0,680­0,959, p<0,001). Nesta população, os valores de FEVE antes da quimioterapia não foram preditores de CiC (IC 95% 0,478 a -0,842, p=0,17). A associação de baixos níveis séricos de SLG-VE (<17%) e BNP (>17 pg/mL) dois meses após a quimioterapia aumentou a precisão para detectar CiC de início precoce (100% de sensibilidade, 88% de especificidade, AUC=0,94; IC 95% 0,7810,995, p<0,0001). Conclusões: Nossos dados sugerem que o SLG-VE é um possível preditor de cardiotoxicidade induzida por quimioterapia. São necessários estudos maiores para confirmar a relevância clínica desse parâmetro ecocardiográfico nesse cenário clínico. (AU)

Background: Chemotherapy-induced cardiotoxicity (ChC) is an important complication among patients receiving anthracyclines. Biomarkers and imaging parameters have been studied for their ability to identify patients at risk of developing ChC. Left ventricular global longitudinal strain (LV-GLS) is a sensitive parameter for detecting systolic dysfunction despite the presence of preserved left ventricular ejection fraction (LVEF). Objective: To evaluate the role of the LV-GLS as a predictor of ChC. Methods: This was a post-hoc analysis of the Carvedilol for Prevention of Chemotherapy-Related Cardiotoxicity trial, which evaluated the primary prevention of cardiotoxicity with carvedilol during doxorubicin chemotherapy in a population of patients with breast cancer. Cardiotoxicity was defined as a reduction ≥10% in LVEF. LV-GLS was determined before chemotherapy in patients with no prior cardiovascular disease or echocardiogram abnormalities. Results: Thirty-one patients for whom a complete echocardiography study including measurement of LV-GLS was performed before chemotherapy were included in this analysis. An absolute LV-GLS<16.9% before chemotherapy showed 100% sensitivity and 73% specificity for predicting cardiotoxicity (area under the curve [AUC], 0.85; 95% confidence interval [CI], 0.680­0.959; p<0.001). In this population, LVEF values before chemotherapy did not predict ChC (95% CI, 0.478 to -0.842; p=0.17). The association of low LV-GLS (<17%) and brain-type natriuretic peptide serum levels (>17 pg/mL) at 2 months after chemotherapy increased the accuracy for detecting early-onset ChC (100% sensitivity, 88% specificity; AUC, 0.94; 95% CI, 0.781­0.995; p<0.0001). Conclusions: Our data suggest that LV-GLS is a potential predictor of ChC. Larger studies are needed to confirm its clinical relevance in this clinical setting. (AU)

Validação do protocolo assistencial de enfermagem para mulheres com câncer de mama em quimioterapia cardiotóxica / Validation of the nursing care protocol for women with breast cancer undergoing cardiotoxic chemotherapy

Introdução: O câncer é responsável por 13% das causas de óbitos no mundo, sendo o de mama a primeira causa de mortes em mulheres no Brasil. Apesar dos benefícios da quimioterapia, estudos têm identificado efeitos cardiotóxicos a curto e longo prazo em mulheres com câncer de mama. Diante disso, a avaliação e manejo do enfermeiro de mulheres com câncer de mama submetidas a quimioterapia é fundamental para prevenção e reconhecimento precoce destes efeitos. Apesar disso, ainda não existem protocolos assistenciais de enfermagem para acompanhamento de mulheres com câncer de mama. Objetivo: Validar o conteúdo do Protocolo Assistencial de Enfermagem para Mulheres com Câncer de Mama submetidas à Quimioterapia Cardiotóxica. Método: Estudo metodológico realizado em três etapas: adaptação do conteúdo e modelo de um protocolo assistencial de enfermagem para pacientes adultos submetidos à terapia oncológica cardiotóxica para utilização com mulheres com câncer de mama de acordo com Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II); avaliação da qualidade do protocolo por quatro enfermeiras especialistas na área de oncologia (02) e cardiologia (02). Foi utilizada uma escala likert de 7 pontos para avaliação. As médias foram calculadas de acordo com as notas dos especialistas em cada domínio proposto; validação do conteúdo do protocolo quanto a clareza, pertinência e relevância por 19 enfermeiros assistenciais com análise dos dados pelo índice de validação do conteúdo e análise de concordância pelo teste de Gwet. Foram realizados ajustes no protocolo para atender as sugestões dos experts e por fim, o protocolo foi validado por consenso com experts na área. Resultados: As quatro pesquisadoras atribuíram média de superior a cinco de acordo com os critérios avaliados no AGREEII. A avaliação da clareza, pertinência e relevância do protocolo obteve índice de validação de conteúdo global superior a 0,9 em todos os critérios (p˂0,001) por enfermeiros da prática assistencial. Por último, foi realizado um comitê de especialistas formado por enfermeiros pesquisadores e enfermeiros assistenciais na área de cardiologia e oncologia que, por consenso em duas reuniões, realizaram uma revisão e a validação do conteúdo do protocolo. Conclusão: O protocolo assistencial de enfermagem para mulheres com câncer de mama irá contribuir para uma prática de enfermagem pautada em evidências científicas, facilitando a identificação e manejo de sinais e sintomas cardiotóxicos, prevenindo complicações cardiovasculares e contribuindo para a documentação e informação sobre estes efeitos em mulheres com câncer de mama.

Introduction: Cancer is responsible for 13% of the causes of death in the world, with breast cancer being the leading cause of death in women in Brazil. Despite the benefits of chemotherapy, studies have identified short- and long-term cardiotoxic effects in woman with breast cancer. In this scenario, the nurse's assessment and management of woman with breast cancer undergoing chemotherapy is essential for prevention and early recognition of these effects. However, there are no nursing care protocols for monitoring women with breast cancer. Objectives: Validate the content of the Nursing Care Protocol for Women with Breast Cancer undergoing Cardiotoxic Chemotherapy. Method: Methodological study carried out in three stages: adaptation of the nursing care protocol for adult patients undergoing cardiotoxic cancer therapy for women with breast cancer according to the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II); protocol quality assessment by four specialist nurses in the fields of oncology (02) and cardiology (02). A 7-point Likert scale was used for evaluation. The averages were calculated according to the experts' scores in each proposed domain; validation of protocol content regarding clarity, suitability and relevance by 19 oncology care nurses with data analysis using the content validation index and agreement analysis using the Gwet test. Adjustments were made to the protocol to answer the researchers' suggestions and, finally, the protocol was validated by consensus with experts in the field. Results: The four researchers attributed an average of more than five according to the criteria evaluated in the AGREE. The assessment of clarity, suitability and relevance of the protocol obtained a global content validation index higher than 0.9 in all criteria (p˂0.001) by nurses working in the care practice. Finally, a committee of specialists formed by research nurses and clinical nurses in the area of cardiology and oncology was created and, by consensus in two meetings, carried out a review and validation of the protocol content. Conclusion: A nursing care protocol for women with breast cancer will contribute to a nursing practice based on scientific evidence, facilitating the identification and management of cardiotoxic signs and symptoms, preventing cardiovascular complications and contributing to the documentation and information about these effects in women with breast cancer

Recomendaciones para el manejo de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del cáncer. Primera parte / Recommendations for the management of cardiotoxicity related to cancer treatment. Part one / Recomendações para a gestão de cardiotoxicidade relacionada com o tratamento do câncer. Primeira parte

Las nuevas terapias oncológicas han logrado aumentar la sobrevida del paciente con cáncer, observando, sin embargo, un incremento de la morbilidad y mortalidad vinculadas a sus efectos secundarios. El desarrollo de eventos cardiovasculares adversos impacta negativamente en el pronóstico durante el tratamiento del cáncer, pero también en los supervivientes al cáncer, donde las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las segundas neoplasias son la principal causa de muerte1-5. La cardiotoxicidad inducida por el tratamiento del cáncer se define como el conjunto de ECV derivadas de los tratamientos oncológicos. Su manifestación es variada e incluye el desarrollo de disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca (IC), isquemia miocárdica, hipertensión arterial y arritmias, entre otras. Puede ser consecuencia tanto del efecto directo del tratamiento sobre la estructura y función cardíacas, como del desarrollo acelerado de ECV6-9. Frecuentemente se utiliza el término cardiotoxicidad como sinónimo de disfunción ventricular por quimioterapia (DV-QT). Dado que la cardiotoxicidad abarca un espectro más amplio de afectación cardiovascular, creemos conveniente hablar de DV-QT para referirnos a la afectación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. La DV-QT y el desarrollo de IC representan una de las complicaciones más temidas por su impacto pronóstico en la esfera cardiovascular y oncológica, dado que limitan el arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer5,10. Han sido creadas diversas sociedades de cardio-onco-hematología con el fin de generar recomendaciones de práctica clínica y formar profesionales capacitados para el manejo de las complicaciones cardiovasculares del tratamiento del cáncer11. La cardio-oncología es una disciplina en creciente y continuo desarrollo. Creemos que es fundamental realizar tareas de formación médica continua, así como también estimular el trabajo conjunto de diversas especialidades para brindar una mejor asistencia. Este texto es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinario que incluye cardiólogos, hematólogos y oncólogos, y pretende brindar información a los integrantes del equipo de salud involucrados en la asistencia de pacientes oncológicos. Debido a su extensión, hemos decidido fraccionar el contenido en tres partes para facilitar su publicación.

New oncological therapies have been successful in increasing cancer patient survival, but they have also led to an increase in morbidity and mortality linked to their side effects. During cancer treatment, the development of cardiovascular side effects has a negative impact in prognosis, but also in cancer survivors, in whom cardiovascular diseases and secondary malignancies are the main cause of death. Cancer related cardiotoxicity is defined as the development of cardiovascular diseases related to cancer treatment. Clinical presentation is broad involving ventricular dysfunction, heart failure, myocardial ischemia, arterial hypertension and arrhythmias among others. This may result from the direct cardiovascular effect of a cancer treatment or accelerated development of cardiovascular diseases. Frequently, in the literature cardiotoxicity and chemotherapy related ventricular dysfunction are used as synonyms. However, cardiotoxicity includes a broad spectrum of cardiovascular manifestations, thus in this text we refer to chemotherapy related ventricular dysfunction as the presence of left ventricular systolic impairment. Chemotherapy related ventricular dysfunction and heart failure are two of the most feared complications of cancer treatment due to its impact on cardiovascular and oncological prognosis, affecting treatment options. Numerous worldwide cardio-onco-hematology societies have emerged to generate clinical practice guidelines and improve the diagnosis and evaluation of cardiovascular cancer treatment side effects. Cardio-Oncology is a discipline in continuous growth and development. We strongly believe that continuum medical education and a multidisciplinary approach is necessary to provide a quality health care. This text is the result of a multidisciplinary work involving cardiologists, hematologists and oncologists. It is our goal to provide information to the health care team involved in the assistance of cancer patients. Due to its extension, it will be published in three parts.

O desenvolvimento de novas terapias oncológicas levou a um aumento na sobrevida dos pacientes, mas ao mesmo tempo traz consigo morbidades relacionadas aos tratamentos. O desenvolvimento de efeitos cardiovasculares adversos tem um impacto negativo no prognóstico dos pacientes em tratamento, bem como nos pacientes considerados curados, nos quais doença cardiovascular e malignidades secundárias são as principais causas de morte. Cardiotoxicidade relacionada ao câncer é definida como o desenvolvimento de doença cardiovascular secundária ao tratamento. A gama de apresentações clínicas é ampla, podendo se manifestar como disfunção ventricular, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica, hipertensão arterial, arritmias, entre outras. Isto pode ser resultante de desenvolvimento e progressão acelerados de doença cardiovascular ou por efeito direto das terapias. Frequentemente é dito na literatura que cardiotoxicidade e disfunção ventricular relacionada à quimioterapia são sinônimos. Entretanto, cardiotoxicidade engloba um amplo espectro de manifestações cardiovasculares. Neste texto, portanto, nos referimos à disfunção ventricular causada por quimioterápicos exclusivamente como a presença de disfunção sistólica ventricular esquerda. Disfunção ventricular relacionada à quimioterapia e insuficiência cardíaca são duas das mais temidas complicações do tratamento oncológico devido ao seu impacto no prognóstico cardiovascular e oncológico, podendo afetar ainda a escolha e manutenção das opções terapêuticas. Diversas sociedades cardio-onco-hematológicas surgiram ao redor do mundo com o objetivo de gerar diretriz clínicas práticas e melhorar o diagnóstico e tratamento das complicações cardiovasculares resultantes das terapias oncológicas. A cardio-oncologia é uma disciplina em contínuo crescimento e desenvolvimento. Nós acreditamos fortemente que educação médica continuada e uma abordagem multidisciplinar são necessárias para um cuidado médico de qualidade. Este texto é o resultado de um trabalho multidisciplinar envolvendo cardiologistas, hematologistas e oncologistas. Nosso objetivo é de oferecer informação à equipe de cuidados em saúde envolvido na assistência destes pacientes. Devido à sua extensão, este texto será publicado em três partes.

Extract from Arrabidaea chica (Fridericia chica) leaves show preventive action for the mitigation of doxorubicin-induced cardiotoxicity / [Extrato das folhas de Arrabidaea chica (Fridericia chica) mostrou potencial ação no combate à cardiotoxicidade induzida pela doxorrubicina]

A doxorrubicina (dox) é um medicamento antineoplásico que induz cardiotoxicidade por estresse oxidativo. Os flavonoides são antioxidantes extraídos de plantas como Camellia sinensis e Arrabidaea chica (Fridericia chica). Esta pesquisa objetivou avaliar efeitos protetores do extrato de A. chica (AC), comparado ao de C. sinensis (CS), frente ao estresse oxidativo induzido pela dox, no coração. Cardiomiócitos e células neoplásicas MDA-MB 231 foram incubados com AC e CS. Depois, adicionou-se dox e avaliaram-se taxas de viabilidade e morte celular. A citometria de fluxo para o ensaio de iodeto de propídeo (IP) em cardiomiócitos mostrou as seguintes taxas de morte celular: controle 53%; dox 78% (maior que controle, P=0,015); AC_12,5µg/mL + dox 65% (menor que dox, P=0,031); AC_25µg/mL + dox 62% (menor que dox, P=0,028); AC_50µg/mL + dox 63% (menor que dox, P=0,030); CS_12,5µg/mL + dox 71% (menor que dox, P=0,040); CS_25µg/ml + dox 69% (menor que dox, P=0,037); CS_50µg/mL + dox 74% (menor que dox, P=0,044). Resultados das células MDA-MB 231 mostraram que nenhum extrato interferiu na atividade antitumoral da dox. Os dados de IP foram corroborados pelos de MTT. Este estudo reporta promissora utilização de A. chica na prevenção da cardiotoxicidade induzida pela dox.(AU)

Os Efeitos da Doxorrubicina na Biossíntese e no Metabolismo do Heme em Cardiomiócitos / Effects of Doxorubicin on Heme Biosynthesis and Metabolism in Cardiomyocyte

Resumo Fundamento A doxorrubicina está associada à cardiotoxicidade e à morbidade cardíaca tardia. O heme está relacionado ao stress oxidativo celular. Entretanto, sua regulação específica em cardiomiócitos sob os efeitos de doxorrubicina ainda não foi documentada. Objetivo Nosso objetivo é avaliar as alterações de enzimas limitantes de velocidade no caminho metabólico do heme sob o efeito de doxorrubicina. Métodos Cardiomiócitos H9c2 com doxorrubicina em concentrações diferentes (1, 2, 5, 10μM respectivamente). Os testes de PCR em tempo real e Western Blot foram usados para determinar a expressão de proteína e mRNA para quatro enzimas cruciais (ALAS1, ALAS2, HOX-1, e HOX-2) que regulam o metabolismo do heme celular, e os níveis de heme foram detectados por ELISA. Um p<0,01 foi considerado significativo. Resultados Observamos um padrão com alteração dependendo da dose nos níveis de heme nas células H9c2 com o nível mais alto na concentração de 5μM de doxorrubicina, o que ocorreu sincronicamente com o nível mais alto de regulação para cima de ALAS1, bem como as enzimas degenerativas HOX-1 e HOX-2 na expressão de proteína e mRNA. Em contraste, observamos que a ALAS2 foi regulada para baixo gradualmente, inversamente proporcional às concentrações de doxorrubicina. Conclusão O aumento da expressão de ALAS1 pode ter um papel na elevação do nível do heme quando o cardiomiócito H9c2 for exposto à doxorrubicina, e pode ser um alvo terapêutico para a toxicidade miocárdica induzida por doxorrubicina. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(2):315-322)

Abstract Background Doxorubicin is associated with cardiotoxicity and late cardiac morbidity. Heme is related to cellular oxidative stress. However, its specific regulation in cardiomyocytes under doxorubicin effects has not yet been documented. Objective This study seeks to evaluate the changing profiles of rate-limiting enzymes in the heme metabolism pathway under the effect of doxorubicin. Methods H9c2 cardiomyocytes were incubated with doxorubicin at different concentrations (1,2,5,10μM respectively). The real-time PCR and Western Blot were used to determine the mRNA and protein expression for four pivotal enzymes (ALAS1, ALAS2, HOX-1, and HOX-2) regulating cellular heme metabolism, as well as the levels of heme were detected by ELISA. p<0.01 was considered significant. Results This study observed a dose-dependent changing pattern in heme levels in H9c2 cells with the highest level at the 5μM concentration for doxorubicin, which occurred synchronously with the highest upregulation level of ALAS1, as well as the degradative enzymes, HOX-1, and HOX-2 in mRNA and protein expression. By contrast, ALAS2, contrary to the increasing concentrations of doxorubicin, was found to be progressively down-regulated. Conclusion The increase in ALAS1 expression may play a potential role in the heme level elevation when H9c2 cardiomyocyte was exposed to doxorubicin and may be a potential therapeutic target for doxorubicin-induced myocardial toxicity. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(2):315-322)

Disfunção diastólica precoce em pacientes com câncer de mama submetidas à quimioterapia / Early diastolic dysfunction in breast cancer patients undergoing chemotherapy

Fundamento: A quimioterapia para o câncer de mama está associada a complicações cardiovasculares graves, como a insuficiência cardíaca. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é o principal parâmetro para avaliar a função sistólica nessas pacientes. Todavia, a ocorrência de disfunção diastólica pode preceder à disfunção sistólica. Objetivos: Avaliar as funções diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo de portadoras de câncer de mama em tratamento quimioterápico com antraciclinas. Métodos: Trata-se de estudo observacional, longitudinal, analítico e prospectivo. Estudaram-se 62 mulheres com câncer de mama, com idades de 21 a 75 anos, que realizaram ecocardiogramas basais e após 3 meses de tratamento. Avaliaram-se parâmetros de função diastólica, e as pacientes foram classificadas em disfunção diastólica tipos:1, 2 ou 3. Definiu-se a disfunção sistólica como fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 53%. Resultados: Decorridos 3 meses de tratamento, 35 pacientes (56,4%) apresentavam disfunção diastólica tipo 1, e apenas uma (1,6%) do tipo 2. A disfunção diastólica ocorreu em 26 pacientes já na etapa basal e surgiu em dez indivíduos no decurso do tratamento. Os parâmetros de função diastólica velocidade de onda E e relação E/A diminuíram significativamente (p < 0,05) com a quimioterapia, todavia, os demais não tiveram variação significativa. Apenas três pacientes apresentaram disfunção sistólica, porém verificou-se maior redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo no grupo que desenvolveu disfunção diastólica durante o tratamento comparativamente ao grupo que apresentava já disfunção diastólica no período basal (p = 0,04). Conclusão: A disfunção diastólica ocorre precocemente em portadoras de câncer de mama submetidas à quimioterapia. O surgimento de disfunção diastólica no decurso do tratamento se associa à redução significativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. (AU)

Background: Chemotherapy for breast cancer is associated with serious cardiovascular complications such as heart failure. The left ventricular ejection fraction is the main parameter used to assess systolic function in these patients. However, the occurrence of diastolic dysfunction may precede that of systolic dysfunction. Objectives: To evaluate left ventricle diastolic and systolic functions in women with breast cancer undergoing chemotherapy using anthracyclines. Methods: This observational, longitudinal, analytical, and prospective study included 62 women with breast cancer aged 21­75 years old who underwent echocardiography at baseline and after three months of treatment. Diastolic function parameters were evaluated, and the patients were classified as diastolic dysfunction type 1, 2, or 3. Systolic dysfunction was defined as a left ventricular ejection fraction ≤ 53%. Results: After three months of treatment, 35 patients (56.4%) had type 1 diastolic dysfunction, while one (1.6%) had type 2. Diastolic dysfunction was identified in 26 patients at baseline and developed in 10 patients during treatment. Diastolic function parameters, E wave velocity, and E/A ratio decreased significantly (p < 0.05) with chemotherapy; however, the others showed no significant variations. Only three patients had systolic dysfunction, but there was a greater reduction in left ventricular ejection fraction in the group that developed diastolic dysfunction during treatment versus the group with diastolic dysfunction at baseline (p = 0.04). Conclusion: Diastolic dysfunction occurs early in women with breast cancer undergoing chemotherapy. Its onset during the course of treatment is associated with a significantly reduced left ventricular ejection fraction. (AU)

Recomendaciones para el manejo de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del cáncer. Segunda parte / Recommendations for the management of cardiotoxicity related to cancer treatment. Part two / Recomendações para a gestão de cardiotoxicidade relacionada com o tratamento do câncer. Primeira [i.e. Segunda] parte

Las nuevas terapias oncológicas han logrado aumentar la sobrevida del paciente con cáncer, observando, sin embargo, un incremento de la morbilidad y mortalidad vinculadas a sus efectos secundarios. El desarrollo de eventos cardiovasculares adversos impacta negativamente en el pronóstico durante el tratamiento del cáncer, pero también en los supervivientes al cáncer, donde las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las segundas neoplasias son la principal causa de muerte1-5. La cardiotoxicidad inducida por el tratamiento del cáncer se define como el conjunto de ECV derivadas de los tratamientos oncológicos. Su manifestación es variada e incluye el desarrollo de disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca (IC), isquemia miocárdica, hipertensión arterial (HTA) y arritmias, entre otras. Puede ser consecuencia tanto del efecto directo del tratamiento sobre la estructura y función cardíacas, como del desarrollo acelerado de enfermedad cardiovascular6-9. Con frecuencia, se utiliza el término cardiotoxicidad como sinónimo de disfunción ventricular por quimioterapia (DV-QT). Dado que la cardiotoxicidad abarca un espectro más amplio de afectación cardiovascular, creemos conveniente hablar de DV-QT para referirnos a la afectación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. La DV-QT y el desarrollo de IC representan una de las complicaciones más temidas por su impacto pronóstico en la esfera cardiovascular y oncológica, dado que limitan el arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer5,10. Han sido creadas diversas sociedades de cardio-onco-hematología con el fin de generar recomendaciones de práctica clínica y formar profesionales capacitados para el manejo de las complicaciones CV del tratamiento del cáncer11. La cardio-oncología es una disciplina en creciente y continuo desarrollo. Creemos que es fundamental realizar tareas de formación médica continua, así como también estimular el trabajo conjunto de diversas especialidades para brindar una mejor asistencia. Este texto es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinario que incluye cardiólogos, hematólogos y oncólogos, y pretende brindar información a los integrantes del equipo de salud involucrados en la asistencia de pacientes oncológicos. Debido a la extensión del presente texto, hemos decidido fraccionar el contenido en tres partes para facilitar su difusión.

New oncological therapies have been successful in increasing cancer patient survival, but they have also led to an increase in morbidity and mortality linked to their side effects. During cancer treatment, the development of cardiovascular side effects has a negative impact in prognosis, but also in cancer survivors, in whom cardiovascular diseases and secondary malignancies are the main cause of death. Cancer related cardiotoxicity is defined as the development of cardiovascular diseases related to cancer treatment. Clinical presentation is broad involving ventricular dysfunction, heart failure, myocardial ischemia, arterial hypertension and arrhythmias among others. This may result from the direct cardiovascular effect of a cancer treatment or accelerated development of cardiovascular diseases. Frequently, in the literature cardiotoxicity and chemotherapy related ventricular dysfunction are used as synonyms. However, cardiotoxicity includes a broad spectrum of cardiovascular manifestations, thus in this text we refer to chemotherapy related ventricular dysfunction as the presence of left ventricular systolic impairment. Chemotherapy related ventricular dysfunction and heart failure are two of the most feared complications of cancer treatment due to its impact on cardiovascular and oncological prognosis, affecting treatment options. Numerous worldwide cardio-onco-hematology societies have emerged to generate clinical practice guidelines and improve the diagnosis and evaluation of cardiovascular cancer treatment side effects. Cardio-Oncology is a discipline in continuous growth and development. We strongly believe that continuum medical education and a multidisciplinary approach is necessary to provide a quality health care. This text is the result of a multidisciplinary work involving cardiologists, hematologists and oncologists. It is our goal to provide information to the health care team involved in the assistance of cancer patients. Due to its extension, it will be divided in three parts.

O desenvolvimento de novas terapias oncológicas levou a um aumento na sobrevida dos pacientes, mas ao mesmo tempo traz consigo morbidades relacionadas aos tratamentos. O desenvolvimento de efeitos cardiovasculares adversos tem um impacto negativo no prognóstico dos pacientes em tratamento, bem como nos pacientes considerados curados, nos quais doença cardiovascular e malignidades secundárias são as principais causas de morte. Cardiotoxicidade relacionada ao câncer é definida como o desenvolvimento de doença cardiovascular secundária ao tratamento. A gama de apresentações clínicas é ampla, podendo se manifestar como disfunção ventricular, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica, hipertensão arterial, arritmias, entre outras. Isto pode ser resultante de desenvolvimento e progressão acelerados de doença cardiovascular ou por efeito direto das terapias. Frequentemente é dito na literatura que cardiotoxicidade e disfunção ventricular relacionada à quimioterapia são sinônimos. Entretanto, cardiotoxicidade engloba um amplo espectro de manifestações cardiovasculares. Neste texto, portanto, nos referimos à disfunção ventricular causada por quimioterápicos exclusivamente como a presença de disfunção sistólica ventricular esquerda. Disfunção ventricular relacionada à quimioterapia e insuficiência cardíaca são duas das mais temidas complicações do tratamento oncológico devido ao seu impacto no prognóstico cardiovascular e oncológico, podendo afetar ainda a escolha e manutenção das opções terapêuticas. Diversas sociedades cardio-onco-hematológicas surgiram ao redor do mundo com o objetivo de gerar diretriz clínicas práticas e melhorar o diagnóstico e tratamento das complicações cardiovasculares resultantes das terapias oncológicas. A cardio-oncologia é uma disciplina em contínuo crescimento e desenvolvimento. Nós acreditamos fortemente que educação médica continuada e uma abordagem multidisciplinar são necessárias para um cuidado médico de qualidade. Este texto é o resultado de um trabalho multidisciplinar envolvendo cardiologistas, hematologistas e oncologistas. Nosso objetivo é de oferecer informação à equipe de cuidados em saúde envolvido na assistência destes pacientes. Devido à sua extensão, este texto será dividido em três partes.

Quais fatores de risco podem aumentar a incidência de insuficiência cardíaca durante o tratamento do câncer de mama HER-2 positivo com trastuzumabe? / What risk factors can increase heart failure during trastuzumab HER-2 positive breast câncer treatment?

Racional: Para o tratamento do câncer de mama, um dos medicamentos utilizados é o trastuzumabe, anticorpo monoclonal que bloqueia o oncogene HER-2, e que pode levar a insuficiência cardíaca tipo II. Objetivo: Estudar o perfil dos pacientes acometidos pela cardiotoxicidade durante o tratamento com trastuzumabe, identificando seus fatores de risco. Métodos: Estudo transversal observacional retrospectivo com análise de prontuários de pacientes que realizaram tratamento com trastuzumabe. Resultados: Das pacientes analisadas, 40,0% desenvolveram insuficiência cardíaca, com média de idade de 57,3 anos. Destas, os fatores de risco foram: tabagismo, uso do trastuzumabe neoadjuvante, tumores maiores que 5 cm e com linfonodos positivos. A redução da fração de ejeção ventricular esquerda foi mais importante nos primeiros seis meses de tratamento e com recuperação apenas parcial ao final de um ano do uso do anticorpo monoclonal. Conclusão: A cardiotoxicidade durante o tratamento com trastuzumabe teve como fatores de risco o tabagismo, tumor maior que 5 cm, metástase linfonodal e tratamento neoadjuvante.

Introduction: To treat breast cancer, one of the medications used is trastuzumab, a monoclonal antibody that blocks the HER-2 oncogene and can lead to type II heart failure. Objective: To study the profile of patients affected by cardiotoxicity during treatment with trastuzumab, identifying their risk factors. Methods: Transversal observational retrospective study, with analysis of the patient's medical record that finished the treatment using trastuzumab. Results: Of the analyzed patients, 40% developed heart failure, with a medium age of 57,3 years old, and the most important risk factors related to it were: smoking, neoadjuvant treatment with trastuzumab, tumors bigger than 5 cm and positive lymph nodes. The decrease of the left ventricular ejection fraction was more intense in the first six months of treatment, with only partial recovery after one year using the monoclonal antibody. Conclusion: Risk factors for cardiotoxicity during treatment with trastuzumab were smoking, tumor larger than 5 cm, lymph node metastasis and neoadjuvant treatment.

Cardiotoxicidade por cocaína e disfunção ventricular em paciente jovem / Cocaine cardiotoxicity and ventricular disfunction in a young patient

RESUMO: O uso de substâncias psicoativas pode induzir complicações cardiovasculares. O objetivo deste relato é descrever o caso de um paciente jovem com cardiomiopatia dilatada secundária ao uso de cocaína. Paciente com dispneia há seis meses, com piora progressiva, dispneia paroxística noturna, ortopneia e edema de membros inferiores. Ao exame físico apresentava taquicardia (110 bpm), com demais sinais vitais sem alterações, presença de estertores crepitantes em bases e campos médios, ascite de moderado volume e edema importante de membros inferiores. No eletrocardiogra-ma, apresentava ritmo sinusal com sobrecarga de câmaras esquerdas; na radiografia de tórax, apenas cardiomegalia acentuada. O ecocardiograma evidenciou fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE) reduzida (7%), aumento de átrio esquerdo e ventrículo direito (VD), com hipertrofia excêntrica e disfunção sistólica acentuada do VE, com disfunção moderada do VD e hipertensão pulmonar (39 mmHg). Na ressonância, apresentou dilatação discreta do átrio direito, VD com dilatação importante, disfunção sistólica biventricular importante, com hipocinesia difusa (FE 8% de VD), além de fibrose miocárdica de padrão não coronariano inferosseptal. O caso relatado evidencia um diagnóstico cujo mecanismo fisiopatológico da cardiomiopatia dilatada não está claro. A associação mais coerente da cardiomiopatia dilatada apre-sentada pelo paciente está relacionada ao uso abusivo de cocaína, devido ao estímulo recorrente e de longa duração que o excesso de catecolaminas provocou no miocárdio. Tendo em vista o espectro de cardiomiopatia, infarto e arritmias que potencialmente podem ocorrer associados ao uso de cocaína, deve-se considerar a hipótese de cardiotoxicidade na avaliação de paciente com história de abuso de cocaína. (AU)

ABSTRACT: The use of psychoactive substances can induce cardiovascular complications. The purpose of this report is to describe the case of a young patient with dilated cardiomyopathy secondary to cocaine use. Patient with dyspnea for six months, with progressive worsening, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea, and lower limb edema. Physical examination showed tachycardia (110 bpm), with other vital signs without alterations, presence of crackling rales in the bases and middle fields, moderate volume ascites, and significant lower limb edema. Electrocardiogram showed sinus rhythm with left chamber overload; chest X-ray only marked cardiomegaly. The echocardiogram showed reduced left ventricular (LV) ejection fraction (7%), enlarged left atrium, and right ventricle (RV), with eccentric hypertrophy and severe left ventricular systolic dysfunction, with moderate RV dysfunction and pulmonary hyper-tension (39 mmHg). Resonance presented mild right atrial dilatation, RV with significant dilatation, significant biven-tricular systolic dysfunction, with diffuse hypokinesia, and myocardial fibrosis of non-coronary pattern. The reported case shows a diagnosis whose pathophysiological mechanism of dilated cardiomyopathy is not clear. The most coher-ent association of dilated cardiomyopathy presented by the patient is related to cocaine abuse, due to the long-term recurrent stimulus that excess catecholamines caused in the myocardium. Given the spectrum of cardiomyopathy, infarction, and arrhythmias that may potentially occur associated with cocaine use, the hypothesis of cardiotoxicity should be considered in the evaluation of a patient with a history of cocaine abuse. (AU)